Я, __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество полностью)

________________________________________________________________________________,

(паспортные данные, либо иные сведения, позволяющие идентифицировать субъекта персональных данных, например, адрес электронной почты, мобильный телефон)

отзываю у ООО «Лаборатория Числитель» (юридический адрес: 127015, город Москва, Большая Новодмитровская ул, д. 23) свое согласие на обработку моих персональных данных, предоставленных мною для _____________________________________________________________________________.

Прошу прекратить обработку моих персональных данных в срок, не превышающий 30 (тридцати) дней[1] с даты поступления настоящего запроса.

/_______________________________/____________________________/____________________

подпись ФИО дата

_______________________________________________________________________________________________

[1] Часть 5, ст. 21 Федерального закона от 27.07.2007 № 152-ФЗ «О персональных данных».